Niedrożności dróg łzowych
Aby utrzymać prawidłowe nawilżenie powierzchni oka, niezbędne jest utrzymanie równowagi pomiędzy produkcją a odpływem łez. Podczas gdy gruczoły łzowe są odpowiedzialne za produkcję łez, drogi łzowe odpowiadają za ich odpływ (po prawidłowym nawilżeniu powierzchni oka).
Drogi łzowe to swoisty system kanałów, rozpoczynających się punktami łzowymi, biegnących w powiekach i znajdujących ujście w jamie nosowej. W ich skład wchodzą: kanaliki łzowe, worek łzowy i przewód nosowo-łzowy.
Powstanie częściowej lub całkowitej niedrożności dróg łzowych może objawiać się przede wszystkim jako nadmierne łzawienie (łzy przelewają się po policzkach), jak również zadrażnienie i zaczerwienienie gałki ocznej oraz powiek. Możliwe są również przewlekłe stany zapalne i wtórne infekcje.
Nie każde patologiczne łzawienie jest wynikiem niedrożności dróg łzowych. Często problem powodowany jest przez nadprodukcję łez na skutek procesów zapalnych, reakcji alergicznych lub nadmierne, odruchowe łzawienie w przebiegu zespołu suchego oka.
Rolą okulisty – chirurga dróg łzowych jest kompleksowa diagnostyka przyczyn nadmiernego łzawienia i wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego (krople, maści, zabiegi higieniczne) lub chirurgicznego.
Celem leczenia chirurgicznego niedrożności dróg łzowych u dorosłych jest odtworzenie prawidłowego odpływu łez z powierzchni gałki ocznej do jamy nosowej.
Najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym w obrębie dróg łzowych u dorosłych jest zabieg DCR (dacryo-cysto-rinostomia). Zabieg ten powoduje przywrócenie prawidłowego odpływu łez poprzez wytworzenie nowego połączenia pomiędzy kanalikami łzowymi a jamą nosową, z pominięciem niefunkcjonującego prawidłowo przewodu nosowo-łzowego. Zabieg DCR może być wykonany metodą konwencjonalną, czyli poprzez niewielkie cięcie skóry i tkanek głębokich. Linia cięcia o długości ok. 12-15 mm przebiega w okolicy powieki dolnej/nosa
i pozostawia niewielką bliznę w tym obszarze.
Nowoczesną i obecnie preferowaną na świecie metodą operacyjną jest zabieg Endo-DCR, czyli technicznie ten sam zabieg DCR, ale wykonywany z dostępu przeznosowego, pod kontrolą endoskopową. Zabieg Endo-DCR odbywa się bez nacinania skóry w obrębie twarzy, co wiąże się z brakiem blizny pooperacyjnej w wymienionej okolicy.
Ponadto, wizualizacja endoskopowa umożliwia identyfikację współistniejących patologii w jamie nosowej, mogących mieć udział w zaburzonym odpływie łez, i ich jednoczasową korektę.
Zabieg DCR wykonywany jest w krótkim znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia. W wybranych przypadkach zabieg DCR z dostępu zewnętrznego może być wykonany w znieczuleniu miejscowym.
Podczas zabiegu DCR, zarówno wykonywanego pod kontrolą endoskopową, jak i z dostępu zewnętrznego, w większości przypadków jest implantowany dedykowany silikonowy stent, którego rolą w okresie pooperacyjnym jest utrzymanie właściwego otwarcia nowo wytworzonego połączenia w obrębie dróg łzowych. Stent jest zwykle usuwany po 6-12 tygodniach, w warunkach ambulatoryjnych.
W przypadku niedrożności kanalików łzowych, czyli niedrożności dróg łzowych na innym poziomie niż przewód nosowo-łzowy/worek łzowy, sam zabieg DCR nie ma zastosowania.
W takim przypadku skutecznym leczeniem zabiegowym jest wszczepienie rurki Jonesa. To cienka rurka wykonana ze specjalnego rodzaju szkła i odpowiednio ukształtowana tak, by na stałe zapewniać prawidłowy przepływ łez pomiędzy workiem spojówkowym a jamą nosową, z pominięciem niedrożnych kanalików łzowych.
Zabieg wykonywany jest pod kontrolą endoskopową, celem możliwie optymalnego umiejscowienia rurki Jonesa w jamie nosowej, w krótkim znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Jeśli patologia obejmuje jedynie najbardziej proksymalny odcinek dróg łzowych, czyli punkty łzowe, wówczas dedykowanym leczeniem chirurgicznym stenozy jest zabieg plastyki punktów łzowych.
Polega on na powiększeniu średnicy punktów łzowych poprzez specjalne nacięcia i/lub jednoczasowe wszczepy dedykowanych stentów. Wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a ewentualnie wszczepione stenty są usuwane w warunkach ambulatoryjnych po 6 tygodniach.
Niedrożności dróg łzowych u dzieci
Najczęstszą przyczyną wrodzonej niedrożności dróg łzowych u dzieci jest brak prawidłowego otwarcia dystalnej części przewodu nosowo-łzowego, zwanej zastawką Hasnera. U większości dzieci w ciągu pierwszego roku życia zastawka Hasnera otwiera się bądź samoistnie, bądź pod wpływem masażu dróg łzowych wykonywanego przez opiekunów po uprzedniej instrukcji lekarza.
Jeśli problem niedrożności dróg łzowych utrzymuje się powyżej 12 miesięcy od urodzenia, jedynym skutecznym leczeniem jest prosty zabieg – sondowanie dróg łzowych połączone z jednoczasowym wszczepem dedykowanego silikonowego stentu.
Zabieg wykonywany jest w krótkim znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Obecnie preferowaną techniką na świecie jest sondowanie dróg łzowych pod kontrolą endoskopową. Podczas takiego zabiegu okulista – chirurg dróg łzowych wykonuje zabieg sondowania oraz umieszczenia stentu pod kontrolą wizualną, przy pomocy endoskopu umieszczonego w jamie nosowej. Zaletą techniki wizualizacji endoskopowej jest większa precyzja oraz mniejsza traumatyczność dla okolicznych tkanek w porównaniu do technik „mechanicznych” – bez kontroli wizualnej w jamie nosowej. Ponadto, wizualizacja endoskopowa umożliwia identyfikację współistniejących patologii w jamie nosowej, mogących mieć udział w zaburzonym odpływie łez, i ich jednoczasową korektę.
W przypadku braku skuteczności pierwotnego sondowania dróg łzowych z zastosowaniem stentu możliwe są następujące opcje dalszego leczenia chirurgicznego:
- poszerzenie zwężonych dróg łzowych przy pomocy balonika Ophthacath™. Procedura zabiegowa polega na wprowadzeniu do dróg łzowych, w miejscu ich potencjalnego zwężenia, specjalnego stentu zaopatrzonego w balonik i krótkotrwałym zwiększeniu objętości balonika, co ma skutkować trwałym poszerzeniem i uzyskaniem prawidłowej funkcjonalności dróg łzowych. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą endoskopową, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
- zabieg Endo-DCR, czyli zabieg dacryo-cysto-rinostomii wykonywany z dostępu przeznosowego pod kontrolą endoskopową – u dzieci powyżej 5. roku życia. Procedura zabiegowa przebiega analogicznie jak u dorosłych i jest wykonywana w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
W przypadku niedrożności/wrodzonego braku kanalików łzowych jedynym skutecznym leczeniem jest wszczep rurki Jonesa – u dzieci powyżej 12. roku życia. Procedura zabiegowa przebiega analogicznie jak u dorosłych i jest wykonywana w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie specjalizuje się w endoskopowej chirurgii dróg łzowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Zmiany rozrostowe na powiekach
W przypadku pojawienia się nowej lub wzrostu już istniejącej patologicznej zmiany w obrębie powieki, pierwszym krokiem jest postawienie właściwej diagnozy (i ew. diagnoz różnicowych) poprzez wywiad medyczny i badanie fizykalne zmiany.
Wiele zmian rozrostowych powiek posiada typowe właściwości fizykalne, pozwalające na szybką diagnozę, wstępnie wykluczającą złośliwy charakter zmiany.
Pomijając zachowawcze formy leczenia, najczęściej stosowanym leczeniem jest chirurgiczne wycięcie zmiany
w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia. Niezależnie od pierwotnej diagnozy klinicznej, wycięty materiał zawsze może zostać wysłany do badania histopatologicznego.
W przypadku podejrzenia zmiany o charakterze złośliwym bądź wątpliwości diagnostycznych, kolejnym krokiem jest wykonanie biopsji. Polega ona na wycięciu niewielkiej ilości materiału ze zmiany i wysłaniu go do badania histopatologicznego. Ten niewielki zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie ściśle współpracuje z renomowaną pracownią histopatologiczną, co umożliwia okuliście – chirurgowi okuloplastycznemu otrzymanie wyniku tak szybko, jak to możliwe (zwykle
w ciągu 1-2 tygodni), i postawienie diagnozy.
W oparciu o wynik badania histopatologicznego, wraz z Pacjentem, planowane jest dalsze leczenie.
W przypadku najczęściej spotykanej zmiany złośliwej w obrębie powiek – raka podstawnokomórkowego (BCC), kolejnymi etapami leczenia chirurgicznego są:
- pełne wycięcie zmiany z właściwym marginesem bezpieczeństwa oraz histopatologicznym potwierdzeniem doszczętnego wycięcia zmiany,
- zamknięcie/rekonstrukcja defektu powstałego w obrębie powieki po wycięciu zmiany.
Wycięcie oraz zamknięcie powstałego defektu wykonywane jest przez okulistę – chirurga okuloplastycznego; to drugie – przy pomocy specjalnych technik rekonstrukcyjnych, mających na celu przywrócenie prawidłowego (estetycznego) wyglądu powieki, jak i jej prawidłowej funkcji.
Zabiegi wycięcia/rekonstrukcji w obrębie powiek wykonywane są w większości przypadków w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia. Zmiany wyjątkowo rozległe, jak również na życzenie Pacjenta, mogą być usuwane/rekonstruowane w znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Inne, bardziej agresywne zmiany o charakterze złośliwym w obrębie powiek (zarówno częściej w tej grupie spotykane rak kolczystokomórkowy czy rak z gruczołów łojowych, jak i inne rzadsze odmiany), ze względu na możliwość przerzutów do innych części ciała i/lub bardziej ekspansywnego wzrostu lokalnego, wymagają holistycznego podejścia.
Obejmuje ono w fazie diagnostycznej zwykle dodatkowe badania obrazowe (CT/MRI/PET), badania krwi i, jeśli jest taka potrzeba, nawiązanie współpracy z lekarzem onkologiem. Również w takich przypadkach najczęstszą chirurgiczną formą leczenia jest możliwie pełne wycięcie zmiany z histopatologicznym potwierdzeniem doszczętności wycięcia. Jeśli konieczne są dalsze etapy leczenia w postaci chemioterapii i/lub radioterapii, odbywają się one poza (ale przy współpracy z) CMO Laser w Warszawie, a pod kontrolą specjalisty onkologa
i/lub radioterapeuty.
U wybranych Pacjentów lub w przypadku braku możliwości klasycznego leczenia chirurgicznego zmian rozrostowych powiek dostępne są alternatywne formy leczenia:
- miejscowa chemioterapia przy pomocy leków w postaci maści/kremu,
- krioterapia czyli wymrażanie zmian.
Opadanie powiek (ptoza)
O opadaniu powieki (czyli „ptozie” – w żargonie medycznym) mówimy, gdy brzeg górnej powieki znajduje się niżej (względem źrenicy/tęczówki), niż w warunkach prawidłowych.
Schorzenie to może powodować problemy z widzeniem (ponieważ powieka przesłania część źrenicy), jak również dysfunkcję estetyczną wskutek chronicznie „zmęczonego” wyglądu Pacjenta i asymetrii ustawienia powiek. Pacjent zwykle próbuje kompensować zbyt niskie ustawienie powieki poprzez nienaturalne odchylenie głowy do tyłu (co może powodować chroniczny ból szyi) lub/i ponadstandardowe unoszenie łuków brwiowych, co może prowadzić do chronicznego bólu głowy w obrębie czoła/łuków brwiowych.
Problem ptozy dotyczy zarówno dorosłych, jak i dzieci, przy czym przyczyny patologicznego ustawienia powiek są w tych grupach zwykle odmienne.
Opadanie powiek u dorosłych
U osób dorosłych, u których mówimy o ptozie nabytej, naczęściej opadanie powieki jest konsekwencją starzenia. Ptoza nabyta może być też wynikiem:
- długotrwałego używania (zwykle twardych) soczewek kontaktowych,
- urazu w obrębie powieki,
- przebytych zabiegów w obrębie powieki i/lub gałki ocznej,
- wzrostu patologicznej masy w obrębie powieki: guza, cysty, nacieku,
- chorób mięśni powiek,
- chorób neurologicznych obejmujących nerwy/obszar złącza nerwowo-mięśniowego w obrębie powiek.
Rolą okulisty – chirurga okuloplastycznego jest, w pierwszej kolejności, postawienie właściwej diagnozy
w zakresie przyczyny ptozy, w oparciu o wywiad medyczny oraz badanie fizykalne.
W przypadku podejrzenia schorzenia neurologicznego jako przyczyny ptozy, proces diagnostyczny jest rozszerzany o konsultację u neurologa specjalizującego się w chorobach złącza nerwowo-mięśniowego. Wówczas to neurolog decyduje, jakie badania dodatkowe powinny być wykonane, i koordynuje ich zlecenie.
Po postawieniu diagnozy, wraz z Pacjentem, planowane jest leczenie (najczęściej chirurgiczne), prowadzone przez okulistę – chirurga okuloplastycznego wyspecjalizowanego w zabiegach korekcji ptozy.
Technicznie, zabieg korekcji ptozy polega na kontrolowanym skróceniu rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej i/lub samych mięśni odpowiedzialnych za unoszenie powieki.
Zabieg może być wykonywany z dostępu zewnętrznego – cięcie skóry ma miejsce w obrębie/okolicy naturalnej kryzy powieki tak, by nie pozostawiało widocznej blizny po wygojeniu rany pooperacyjnej.
Po zidentyfikowaniu mięśnia dźwigacza powieki górnej, jego rozcięgno lub on sam, po kontrolowanym skróceniu, są podszywane do tarczki powieki.
Zabieg ten może być jednoczasowo łączony z zabiegiem korekcji (blefaroplastyki) powieki górnej.
Zabieg korekcji ptozy jest u dorosłych wykonywany w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia. Szwy po zabiegu usuwane są w trybie ambulatoryjnym po okresie około 1 tygodnia.
Zabieg korekcji ptozy może być także wykonywany z dostępu wewnętrznego – bez cięcia w obrębie skóry powieki. Wskazaniami do takiej formy zabiegu są wyselekcjonowane przypadki niewielkiego opadania powieki oraz ptozy w przebiegu zespołu Hornera. Skróceniu podlega tutaj nie kompleks mięśnia dźwigacza powieki górnej, lecz mięsień Mullera. Zabieg taki wykonywany jest również w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia.
Rzadziej, w przypadku braku dostatecznej funkcji mięśni lub nerwów odpowiedzialnych za unoszenie powieki górnej, wykonywany jest zabieg podwieszenia powieki na mięśniu czołowym.
Wówczas mięśniem odpowiedzialnym za unoszenie powieki jest praktycznie tylko mięsień czołowy, a nie mięśnie powieki. W takim przypadku, region czoła (mięsień czołowy) jest mechanicznie połączony za pomocą „cięgna” z tarczką powieki. Za to mechaniczne połączenie i transmisję siły odpowiedzialny jest wszczepiony na stałe materiał. Może to być specjalna taśma (gore-tex), dedykowany silikonowy stent lub powieź szeroka (allogeniczna lub z banku tkanek).
Zabieg podwieszenia powieki na mięśniu czołowym jest wykonywany u dorosłych w znieczuleniu miejscowym, w trybie chirurgii jednego dnia. Szwy po zabiegu usuwane są w warunkach ambulatoryjnych po okresie około 1 tygodnia.
Zabieg korekcji ptozy częstokroć musi być powtórzony w ciągu życia Pacjenta.
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie specjalizuje się zarówno w zabiegach pierwotnych, jak i reoperacjach ptozy, z zastosowaniem większości dostępnych na świecie technik operacyjnych; zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Opadanie powieki u dzieci
Ptoza u dzieci ma zwykle charakter wrodzony i jest skutkiem nieprawidłowego rozwoju mięśnia dźwigacza powieki. Oznacza to, iż dziecko rodzi się z brakiem dostatecznej funkcji mięśnia dźwigacza powieki górnej – który jest głównym mięśniem odpowiedzialnym za unoszenie powieki.
Struktura takiego nieprawidłowego mięśnia dźwigacza powieki górnej jest patologiczna: mięśnień ten jest przerośnięty tkanką tłuszczową i ma zbyt małą liczbę prawidłowo funkcjonujących włókien mięśniowych.
W przypadku istnienia dostatecznej funkcji mięśnia dźwigacza powieki, celem korekcji ptozy u dzieci wykonywany jest zabieg skrócenia tegoż mięśnia z dostępu zewnętrznego (patrz: zabieg u dorosłych).
W przypadku niedostatecznej funkcji mięśnia dźwigacza wykonywanego jest zabieg podwieszenia powieki na mięśniu czołowym, analogicznie jak u dorosłych. Zabiegi korekcji ptozy u dzieci wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, w trybie chirurgii jednego dnia. Rany operacyjne zamykane są przy pomocy szwów rozpuszczalnych, które nie wymagają późniejszego usuwania.
Kluczowym elementem podjęcia decyzji o chirurgicznej korekcji ptozy wrodzonej u dziecka jest właściwe wybranie momentu/wieku dziecka do operacji. Decyzja taka podejmowana jest zespołowo przez prowadzącego lekarza okulistę, opiekunów dziecka i wykonującego zabieg lekarza okulistę – chirurga okuloplastycznego.
Na podjęta decyzję mają wpływ przede wszystkim dwie grupy czynników:
- funkcjonalne/fizjologiczne. U niektórych dzieci odpowiednio wcześnie wykonany zabieg korekcji ptozy jest niezbędny dla zapewnienia prawidłowego rozwoju wzroku i uniknięcia trwałego niedowidzenia
w oku dotkniętym ptozą. - Społeczne. Uwzględnienie dobrostanu psychologicznego funkcjonowania dziecka z opadającą powieką w otoczeniu rówieśniczym.
